▼カウンセリングシート▼

●ホワイトニングされようと思われたきっかけは？気になるところなど

●どのくらい白くされたいですか？
自然な白さ　 出来るだけ白く

●期限はありますか？いつまでに？

●ご希望のメニューはどちらですか？（複数回答可）
ヤニ取り
オフィスホワイトニング
（ E-class　 F-class　 ピュアコース ）
ホームホワイトニング
P.M.T.C

●ご自身の歯はどのイリエクラスに近いですか？
⇒イリエクラスの紹介はこちら
クラス<1>　 クラス<2>　 クラス<3> クラス<4>

●現在、前歯に被せの入っている部分はありますか？
ある　 なし
⇒被せている部分については白くなりませんのでご了承ください。

●前歯に神経を抜いている歯はありますか？
ある　 なし
⇒神経のない歯は他の歯に比べて白くなりにくいのでご了承ください。

●ホワイトニングのご経験はありますか？
ある　 なし
⇒「ある」と答えた方
・それはいつ頃？
・どこで？
・内容は？
・結果は？

●冷たいものや熱いものはしみますか？
はい　 いいえ

●虫歯や歯石はありますか？
はい　 いいえ

●定期的に歯のクリーニングはしていますか？
はい　 いいえ

●ホワイトニングについて、当院のホームページの内容をお読み頂けましたか？
詳しく読んだ　 ある程度読んだ　 全く読んでいない

●ご質問などございましたらお書きください。

▼アンケート▼

●ホワイトニング以外に何か興味のあるものはありますか？
ティースクリーニング
矯正
インプラント

●お口の中で気になることはありますか？
口臭
歯周病
歯並び